WHO raadt gebruik zoetstoffen voor gewichtsbeheersing af

Een paar opmerkingen:

– Het is niet zo dat de WHO-richtlijn het gebruik van intensieve zoetstoffen afraadt. Ze bevelen aan om geen intensieve zoetstoffen te gebruiken voor gewichtsbeheersing en om het risico op chronische ziekten te verminderen. Dat is toch wat anders.

– De richtlijn is bedoeld voor beleidsmakers, gezondheidsprofessionals, wetenschappers, etc. Niet voor de consument.

– Een voorwaardelijke aanbeveling betekent volgens de WHO:

“Conditional recommendations are those recommendations for which the WHO guideline development group is less certain that the desirable consequences of implementing the recommendation outweigh the undesirable consequences or when the anticipated net benefits are very small. Therefore, substantive discussion amongst policy-makers may be required before a conditional recommendation can be adopted as policy.”

– De WHO is tot deze aanbeveling gekomen op basis van resultaten uit observationele studies. In dergelijke studies schuilt het gevaar van ‘reverse causality’ en ‘residual confounding’. Nadat de conceptversie openbaar was gemaakt voor publiek commentaar [1] is er een meta-analyse verschenen van Lee et al met observationele studies naar light-drank waarin maatregelen zijn genomen om de kans op ‘reverse causality’ en ‘residual confounding’ te verkleinen [2]. Dan wordt er wat anders gevonden:

“LNCSB were not associated with cardiometabolic harm in analyses that model the exposure as change or substitutions. The available evidence provides some indication that LNCSB in their intended substitution for SSB may be associated with cardiometabolic benefit, comparable with the standard of care, water.”

– Resultaten uit RCT’s hebben een hogere bewijskracht dan resultaten uit observationele studies. Uit RCT’s blijkt dat het gebruik van intensieve zoetstoffen tot gewichtsverlies leidt en tot een verminder energie- en suikerinname. Die zijn echter niet meegenomen en meegewogen door de WHO omdat die studies te kort zouden duren (veelal ≤ 3 maanden) om relevant te zijn voor gezondheidswinst. Er wordt echter niet aangegeven hoe lang een studie zou moeten duren om relevant te zijn. Een neutraal effect wordt er gevonden op nuchtere glucose, nuchtere insuline, HbA1c, HOMA-IR, LDL-C en bloeddruk. RCT’s laten geen enkele nadelige uitkomst zien. Desondanks baseert de WHO de aanbeveling alleen op resultaten uit observationele studies waarin een verhoogd risico wordt gevonden op obesitas, diabetes type 2, hart- en vaatziekten en hypertensie.

– De Gezondheidsraad heeft in de Richtlijnen goede voeding rekening gehouden met de bewijskracht van de uitkomst. Wanneer de bewijskracht laag is werd die niet meegenomen. In het geval van intensieve zoetstoffen zou het mogelijk kunnen zijn dat alle resultaten uit observationele studies dan een lage bewijskracht hebben. Daarentegen zouden de resultaten uit RCT’s wel een voldoende hoge bewijskracht kunnen hebben. Dan zou het omgekeerd zijn. De resultaten uit observationele studies worden niet meegenomen, maar die uit RCT’s wel. Dat zou dan tot een heel andere aanbeveling leiden. Het is speculeren, maar niet uit sluiten.

– De richtlijn is bewust niet bedoeld voor mensen met diabetes. Studies met deelnemers met diabetes werden daarom geexcludeerd:

“Consequently, in the evidence reviewed, studies conducted exclusively in individuals with pre-existing diabetes were excluded, and in studies with mixed populations, diabetes was often controlled for as a potential confounding characteristic.”

– De WHO schrijft inderdaad:

“Replacing free sugars with NSS does not help with weight control in the long term.”

Dat is een stevige uitspraak, maar dat kan niet opgemaakt worden uit de WHO-richtlijn. In de analyse, van het beperkte aantal langetermijnstudies, zijn namelijk ook studies meegenomen waarin zoetstoffen zijn vergeleken met water.

– De WHO heeft al de aanbeveling om niet meer dan 10% (en bij voorkeur minder dan 5%) van de energie-inname uit vrije suikers te laten bestaan [3]. Nu is er ook de aanbeveling bijgekomen om geen intensieve zoetstoffen te gebruiken voor gewichtsbeheersing en om het risico op chronische ziekten te verminderen. In de ideale situatie is dat natuurlijk mogelijk, maar we leven niet in de ideale situatie. Wat moet een diëtist nu adviseren aan iemand die regelmatig suikerhoudende drank drinkt? Het is een utopie dat iedereen dan overstapt naar water, thee of koffie (zonder suiker). Dat vergt gedragsverandering waarvan we weten dat het merendeel van de mensen dat niet volhoudt. Het gebruik van light-drank kan dan een alternatief zijn, waarmee ook wordt bijgedragen aan een verminderde inname van vrije suikers. De nieuwe richtlijn kan dan een belemmering zijn.

Referenties
1. https://www.who.int/news-room/articles-detail/online-public-consultation-draft-guideline-on-use-of-non-sugar-sweeteners
2. Lee JJ, Khan TA, McGlynn N, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Jeppesen PB, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care. 2022 Aug 1;45(8):1917-1930.
3. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.

• Beroep - Anders
• Indien anders - Onderzoeksdiëtist/auteur